王奇

    近几年文艺名人英年早逝者屡见不鲜，毛泽东的扮演者古月、著名演员高秀敏离开我们的日子并不久远，想必大家还记忆忧新。前不久著名相声演员马季又因急性心肌梗死在家中病故。时隔几月著名相声演员侯耀文又随之而去。是什麽疾病在他们事业的颠峰时刻夺走了他们的生命－冠状动脉粥样硬化性心脏病。     

    冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病,是冠脉粥样硬化致血管腔阻塞并导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。在医学上可分为5种类型：1、隐匿型，由于患者冠状动脉硬化程度较轻，在休息和轻度体力劳动时没有什么症状，但在例行做心电图检查或做运动试验等心功能检查时，能发现心肌缺血或受损伤的图型。2、心绞痛，病人会突然胸闷，以胸骨后中上三分之一处疼痛为主，持续短暂，最长不超过15分钟，劳累后反复发作，多有诱发因素。3、心肌梗塞，病人突然感觉胸闷、心慌、大汗淋漓，憋气，做心电图检查有明显心肌梗塞图形。症状为休克、低血压、心律失常、心功能不全等。4、心力衰竭，患冠心病时间长或患急性心梗后，心脏代偿能力下降，病人出现乏力、精神差，稍加活动后就会心慌气喘、胸闷、心脑供血不足等症状及浮肿。5、猝死型，从没有查出冠心病的人突然死亡。本病多发生在40岁以后,男性多于女性,是危害人民健康的最常见疾病之一。 流行病学的统计资料表明我国冠心病发病和死亡有逐年增高的趋势。据卫生部公布的生命统计资料，目前我国因心脑血管病所致死亡者约占总死亡构成比45％左右，每年因心脑血管疾病死亡的人数约有二百六十万，平均每小时死亡约三百人，我国心脑血管病的死亡人数已占总死亡人数的1/3。我国冠心病的发病率和死亡率为什么呈逐年上升的趋势呢？多数学者认为，这与我国近二十年来人民生活水平提高，膳食结构不合理，人群体力活动减少，体重上升，血清胆固醇升高，血压升高，男性吸烟率高，生活节奏加快，社会心理压力加重等因素有关。所有这些易患因素预示，我国心血管病特别是冠心病将会持续升高，应引起全社会的高度重视。

    中老年文艺名人，平时忙于工作，少于运动，家庭和工作压力又大，是患冠心病的高危人群，平时更应注意提防冠心病，适当运动，控制饮食，特别要注意四低，即低盐、低糖、低脂(少吃猪油、肥肉、动物内脏、蛋黄及含胆固醇高的食物)、低刺激(不喝酒、不吃太酸太辣食物)。同时定期体检很重要，最好一年体检一次。如果经常胸闷、憋气、心悸等，不要掉以轻心，一定要做专科检查。如怀疑有冠心病，除常规作心电图、胸部X光以外，还需加作心脏彩色超声波，平板运动试验，核医学心肌扫描，动态心电图的观察等等，必要时加作冠状动脉造影。以便做到早期发现、及时治疗。

    一旦确诊为冠心病，选择合理的治疗方案至关重要。目前冠心病的治疗方法大致有以下几种多种：药物保守治疗、介入治疗、冠脉搭桥术。合理的治疗不仅可缓解症状，而且可延长寿命。那么如何合理选择术式，当严重心绞痛持续发作和患者出现严重的抗心肌缺血药物不良反应时,必须造影明确冠状动脉病变部位以便选择适当的血运重建方法。对已明确需要血运重建的单支病变而且病变部位合适的患者,选择腔内血管成形术或其他导管介入技术或微创搭桥手术为宜。 对多支血管病变首选冠脉搭桥。目前,有些内科医师为了个人利益，不考虑实际情况随意放置支架,既增加了患者的心理和经济的负担,又不能收到良好的治疗效果。前不久，著名的《新英格兰医学杂志》上发表的一篇由心内科、心外科医生共同完成的大样本回顾性病例研究结果就是对搭桥手术的一个很好支持。这项研究入选了37212例接受搭桥手术（CABG）的多支血管病变病人和22102例接受支架放置（PCI）的多支血管病变病人。在这一总数接近6万例的研究中，学者们对血运重建前疾病的严重程度，对患者的不良转归造成的影响进行了校正。结果发现，接受搭桥手术患者的生存率显著高于接受支架治疗的病人。比如，对于有3支血管病变并累及左前降支近端的病人来说，搭桥术与支架术的远期死亡危险比为0.64，有2支血管病变并累及非近端左前降支冠脉的远期死亡危险比为0.76，这表明，尽管在院内死亡率方面搭桥术（1.75％）与支架术（0.68％）相比处于下风，但对于存在2支及多支病变的冠心病患者，其做搭桥手术的远期生存率依然好过支架置入。另外，在3年血运重建率方面，接受支架的患者不得不再次进行血运重建的比例也高出接受搭桥患者许多，在支架组中，后来有27.3％的患者再次接受了支架置入，有7.8％的患者后来接受了搭桥治疗；而在搭桥组中，后来接受支架置入的只有4.6％，再次接受搭桥治疗的仅为0.3％。美国著名心脏病医院克利夫兰医院最近公布的一份研究成果显示，采用支架治疗心脏病人的死亡率，要比采用搭桥手术治疗的死亡率高出两三倍。

    武警总医院心脏病研究所所长王奇教授指出治疗冠心病不可滥用支架。选择为病人安装支架，要十分慎重，要充分考虑适应症。支架治疗后的心脏病复发率高，是因为支架是金属材料，不是生物材料，容易形成血栓，使病情复发。他说，一根支架至少需要三四万元，一般病人安装两根，加上药品、住院等费用，总费用要在十万元以上。做搭桥手术，费用只需五六万，且复发率低。他认为，之所以滥用支架，一是一些医务人员的误导，片面宣传支架是微创手术，病人痛苦小，使害怕开胸的病人放弃搭桥手术，而接受安装支架。二是利益驱动，安装支架费用高，医药公司利润大。他认为，作为医生，首先考虑的应该是病人的权益，尽力为病人选择效果好费用低的治疗方案，千万不可误导病人。

    面对心内科介入医师咄咄逼人的“支架攻势”，冠心病的外科“搭桥”手术例数目前正呈现逐渐减少的态势。但是各种疾病都是有其适应症的，比如在冠心病的治疗中对于那些单支、简单病变而言，由心内科医生来放置支架通常没有什么问题，但对于多支、复杂的病变来说，请外科医生“动刀”可能就是一个明智的选择。众所周知，俄罗斯总统叶利钦、美国总统克林顿在患冠心病后均选择了冠脉搭桥手术。由此可见冠脉搭桥手术虽然有一定风险，但目前仍是全世界范围内治疗冠状动脉狭窄、心肌缺血最有效的手段。作为经济收入颇丰的文艺名人，我想他们未必对自己的病情一无所知，但由于危惧冠脉搭桥手术，所谓的合理治疗可能断送了他们生存的权力。